В эпицентре чумы

Текст: Андрей Васянин

Евгений Пинелис не работал врачом-реаниматологом до переезда в Америку в 2000-х и не писал книг до того, как стал – после того как спала первая волна – осмыслять пережитое и увиденное в самой высокой точке пандемии.

Евгений Пинелис

Короткие заметки о том, что творилось в те страшные дни в городских госпиталях, врач-реаниматолог одной из нью-йоркских больниц начал набрасывать в метро, по пути с работы. «Бессильное отчаяние», которым было наполнено то время, видимо, должно было найти творческий выход: за время эпидемии, как казалось Пинелису, на его глазах умерло больше пациентов, чем за всю его десятилетнюю карьеру. «Имен и лиц было больше, чем я был в состоянии запомнить». В книге-дневнике, разбитой по главам-дням весны-2020, Пинелис рассказывает незамысловатые, но запоминающиеся истории из врачебно-полевой жизни медиков описывает частные трагедии и счастливые исходы, очеловечивающие сухую статистику у заболевших и умерших. Все это знакомо и нам по репортажам из российских больниц тех же времен. У Пинелиса, впрочем, есть и «своя» пандемия, свой, профессиональный взгляд на ситуацию.

«Если вы хотите посмотреть на медицинский мир изнутри, то лучше всего это делать глазами врача-реаниматолога», - так оценил книгу главврач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40», Герой Труда РФ Денис Проценко. Тоже врач-реаниматолог.

Евгений Пинелис. "Всё ничего"

М., АСТ: Редакция Елены Шубиной, 2021

9 марта 2020. Понедельник

…Я уже смирился. Даже паниковать нет сил. Думаю просто, как повысить шансы пережить этот надвигающийся кошмар. Больница абсолютно не готова. Респираторов мало, костюмов индивидуальной защиты нет совсем. Вместо них предполагается использовать полиэтиленовые накидки паршивого качества, которые мало что закрывают. Да и их почти нет. Администраторы всех уровней заняты самопиаром в прессе и на телевидении. Заведующий интенсивной терапией, хотя всё еще не верит в реальность худшего из возможных сценариев, выгодно отличается от них, работая по четырнадцать часов в день. К сожалению, реальной власти у него не так много, закупками он не руководит, амбулаторные приемы отменить не имеет права. Хотя бы утвержден план развертывания новой реанимации, когда заполнится основной блок интенсивной терапии. Именно так и говорят — «когда», а не «если».

На многочисленных сайтах, где должны продаваться средства индивидуальной защиты, хоть шаром покатили безумные цены. Очень много фальшивых средств защиты или просто мошенничества. Сайты-однодневки и набирают заказы, пользуясь паникой, и исчезают.

Удалось всё-таки заказать несколько костюмов из тайвека. Дорогие. По идее одноразовые, но я нашел рекомендации, как их чистить. Вирус не выживает на поверхностях больше пары дней, так что есть шансы, меняя костюмы, обеспечить себе подобие безопасности.

Купил строительную маску в местном магазине, продающем инструменты. Хотел переехать куда-то поближе к больнице и жить один или выслать семью в Мэриленд к брату, но жена отказалась. Да и страшно посылать их туда — кто знает, заразны мы уже или нет.

Нью-Йорк вдруг превратился в эпицентр чумы.

23 марта 2020. Понедельник

С вирусом и его передачей было связано множество теорий. Кто-то говорил о суперраспространителях, как в предыдущие эпидемии ТОРС1 и БВРС2. Один человек, заразивший огромное количество контактировавших с ним или с ней. Есть какие-то версии, что ближе к нулевому пациенту болезнь протекает тяжелее, а при каждом следующем заражении ее течение облегчается. Ничего подобного мы не видим. Пациент в 5-й палате заразился от жены — частной сиделки. Где и от кого заразилась она, неизвестно. Возможности проследить контакты каждого пациента уже давно нет. Да и когда они были, никто не хотел этим заниматься. Созданная городом категория необходимых работников стала фактически основной группой риска. Работники здравоохранения, продуктовых магазинов и аптек, домов престарелых, транспорта превратились в мишени для заражения. Никто точно не знает, кто из нас уже болен. Говорят, что нам собираются заплатить за риск.

Кто и когда — не говорят.

Пациент из 5-й палаты не подвергал себя риску. Сидел дома в карантине. Здоровый мужчина. Разобраться, от кого заразился он, было несложно. Болела его жена нетяжело и недолго. Температура, несильный кашель, но уже через пару дней поправилась. Через три дня после появления симптомов у жены заболел он сам, через семь был в больнице — и сразу же на ИВЛ.

Он стал одним из первых пациентов в реанимации. Ни одно назначенное ему лечение не сработало. У меня сегодня вечерняя смена. Ситуация в больнице уже выходит из-под контроля, пациенты поступают безостановочно, но пока за счет отмены всех плановых процедур им удается находить койки. Во время традиционной вечерней передачи пациентов другой смене о 5-й палате сообщили, что пациент в стабильном состоянии, хотя недавно пришлось начать вводить вазопрессор. Типичный резидентский оксюморон. Необходимость вазопрессора говорит о том, что пациент в состоянии шока и о стабильности речь не идёт. Дозу изменяют медсестры, ориентируясь на давление. К концу сдачи смены и официального начала моего рабочего дня доза первого вазопрессора у него превысила максимум, и начали второй. Фракция вдыхаемого кислорода, которая была утром 50%, сейчас 100% (в обычном воздухе лишь 21%).

Что еще назначить и как предотвратить неминуемое, я не представляю. Пациенту дали шоковую дозу гидрокортизона. Бессмысленно. Ждать эффекта от лекарства — несколько часов. И эффект совсем не гарантирован. Пока же начинают третий вазопрессор. Вентилятор уже на максимуме фракции кислорода и давления.

Глядя на давление, думаю, не мог ли случиться пневмоторакс. Это можно починить. Смотрю ультразвуком. Непонятно. Легкие в очень плохом состоянии, слишком много помех. Вызываем срочно рентген. Пневмоторакс не обнаружен, зато видим устрашающую картину почти полностью пораженных легких.

— Позвони семье, он скоро остановится, — кричу я высоченному резиденту из Колумбии...

Где-то сорок минут спустя медсестра распечатывает ЭКГ с прямой линией. Я подписываю протокол сердечно-легочной реанимации. Это был первый умерший от COVID-19 в нашей интенсивной терапии.

25 марта 2020. Среда

В голове последние дни вертятся «Оптимизм», «Мое лицо» и другие песни «Гражданской Обороны». Последний раз попурри из текстов Летова у меня всплывало в районе префронтальной коры во время ночного восхождения на Килиманджаро, которое я еще не раз вспомню. Летов голосил у меня в голове все восемь часов штурма вершины в минус 20, в полной темноте и при шквальном ветре. Перемежалось это с песней «Sunny Afternoon» группы The Kinks и почему-то криком царя Леонида «This is Sparta!». Собственно, тот раз был еще и первым.

(…)

В больнице продолжается битва, в основном без особых побед. Как и обещалось, открываются еще два фронта: небольшой (пока) БИТ для пациентов с коронавирусом и еще один для пациентов без него. В последнем почти никого нет. Такое ощущение, что мы излечили практически всё. Куда-то делись септические шоки и желудочно-кишечные кровотечения. Команды быстрого реагирования, готовые атаковать любую тромбоэмболию легочной артерии, сидят без дела, и в администрации думают, куда бы применить их узкоспециализированные навыки. Даже вечный, казалось бы, контингент пьяной травмы и белой горячки куда-то исчез, захватив с собой неистощимый в прошлом запас героиновых передозировок.

Во время пересменки, когда, презрев социальную изоляцию, в небольшой комнате вынуждены общаться десяток докторов, юмор становится всё мрачнее. О медицинском юморе, а тем более реаниматологическом, можно сказать многое. Мы все довольно черствые и на каждом из нас несколько слоев носорожьей кожи от прошлых трагедий. Мы под взрывы смеха рассказываем диковатые случаи, вряд ли вызвавшие бы понимание на ужине в приличном обществе. Большинство моих неинтенсивно-терапевтических друзей приходят в ужас даже от описания самых, на мой взгляд, невинных ситуаций. Но коронавирус нас напугал и заставил себя уважать. О каждом изменении у пациентов говорят, что, может, это и не из-за COVID-19, но кто его знает. Этому гаду приписывают суперспособности. Представил, как через неделю в разговоре о редкой теперь острой почечной недостаточности из-за обструкции мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой один из моих коллег скажет: «Я знаю, что это часто происходит с пожилыми мужчинами просто так, не из-за коронавируса, но кто знает, на что еще он способен».

Вентиляторы и маски у нас пока есть. Обещают одну большую партию масок и прочих средств индивидуальной защиты от китайской общины и другую от губернатора. Слухи об аппаратах ИВЛ носятся по большей части страшноватые. Их нехватка уже ощущается во многих больницах города. Вспомнили вдруг о забытой практике вентилирования двух пациентов одной машиной. Не вдаваясь в подробности, добавлю только, что это предполагает не только вентилирование, но и почти гарантированную смерть обоих пациентов. У нас пока есть запас хороших надежных машин. Всё равно я чувствую себя довольно неуютно. В очередной раз в интенсивной терапии закончились одноразовые накидки для работы с контактными пациентами. Нашли какое-то количество в других отделениях, где медсестрам не приходится заходить в палаты так часто. Кризис пока миновал, но уровень стресса был осязаемым. Накидки внезапно превратились в ценный ресурс.

Я постоянно испытываю чувство белой зависти к тем местам, где ничего этого нет. Надеюсь, что где-то не будет такого побоища. Живя в богатейшем городе богатейшей страны, я никогда не предполагал, что увижу, как медсестры орут друг на друга и чуть ли не дерутся из-за полиэтиленовых накидок по четыре доллара за два десятка.

28 марта 2020. Суббота

Знакомая гастроэнтеролог описала свои страдания в длинном пронзительном послании миру. Она рассказала в подробностях обо всех симптомах, о логистических сложностях изоляции от мужа и детей в нью-йоркской квартире, о том, чем лечилась. Интересно, что в конце она приписала, что наибольший эффект почувствовала, приложив к пяткам луковые кольца.

Вероятно, это не было ее изобретением. В блоке интенсивной терапии по всему периметру медсестры поставили блюдечки с луком. Инициировала это миссисЛуи, моя любимая медсестра, высоченная и худая женщина из Гаити с копной дредов на голове. Резиденты боятся её как огня. Я вполне допускаю, что она знает Вуду, и вопреки логике надеюсь на лук. Ну а что остается делать? Наука продолжает подводить, и пока фармакотерапия чудес не показывает, поверим в колдовство…

Много забавного происходит на моей странице в фейсбуке. Мое постыдное удовольствие — выискивать безумные комментарии и читать все личные сообщения, включая отфильтрованные. Прелестный диалог между неизвестной мне женщиной и моим близким другом институтских времен. «Спаси, Господи, и вразуми открыть храмы», — со множеством восклицательных знаков пишет неизвестная. «Разве что только на вход», — отвечает Мишка. «Нехристям слова не давали», — парирует дама. Лишаю эту женщину возможности комментировать, но жена требует вернуть ее обратно. К сожалению, на этом переписка обрывается. Много людей пишут гадости, но слов поддержки несравнимо больше. Началась рубрика «Советы доктора Пэ»: спрашивают о родственниках, приводят в пример странные симптомы, интересуясь, как это повлияет при столкновении с коронавирусом. Стараюсь отвечать и не нагонять страх.

Некоторые сообщения всё равно пугают: «У моего сына-подростка астма и псориаз. Шансов пережить этот вирус, я так понимаю, у него нет», — с ледяным каким-то спокойствием пишет незнакомая женщина.

Прихожу в ужас, объясняю, что большинство выживают, но не надо проверять это, выходя из изоляции теряя осторожность. Поражаюсь тому, что происходит в головах у людей, переживающих этот фантастический роман в обычной жизни.

«Личные сообщения» теперь наполнены посланиями от настоящих и бывших докторов, пациентов, журналистов. Я вежливо благодарю за советы по лечению болезни, которой без году неделя, по схемам, придуманным очень давно и для чего-то совершенно иного. Одна женщина сообщила, что больше всего она верит советской медицине. И посоветовала «ставить» всем пациентам пенициллин. Так и написала: «ставить». На мое осторожное замечание, что успех антибактериального средства для лечения вируса крайне маловероятен, она ответила, что в советском детстве, когда болело ухо, пенициллин ей «ставили» четыре раза в день прямо за ухо. И за два дня всё проходило. Я не нашелся, что ответить на это заявление, и, поджав хвост, сбежал.

Еще от одного советчика получил предложение прибавить к моему протоколу лечения клизмы с кофеином. Доброжелатель был совсем во мне не уверен. Он сразу написал, что сомневается в моей решимости последовать его совету, но продолжал убеждать, что результаты превзойдут все мои ожидания. Появились также потомки Левши и Кулибина. Преподаватель авиационного института прислал картинку с подписями и пояснениями. Его студенты, желая помочь находящейся в тисках вирусного апокалипсиса Америке, расписали проект превращения пассажирского самолета в систему для искусственной вентиляции множества пациентов. Ему казалось, что это разумный план.

1 апреля 2020.Среда

Пандемия, как, наверное, любое выбивающее из колеи событие, показала людей с разных сторон. Трусливая растерянная больничная администрация, делающая себе имя за счет сбившихся с ног врачей и медсестер, унижает, затыкает и увольняет посмевших что-то сказать о нехватке средств индивидуальной защиты или заикнуться о повышении платы за риск. Прекрасные люди, которые писали отовсюду мне и другим, предлагали помощь, открывали фонды, где собирали огромные суммы на средства защиты для медперсонала и доставляли их нам и в другие больницы коробками.

Ежедневные аплодисменты работникам здравоохранения в семь вечера стали очень приятной традицией. Поразительное чувство — слышать непрекращающуюся минут десять овацию, шум гудков и трещоток, но, выглянув в окно, увидеть абсолютно пустую улицу.

Некоторые врачи-специалисты оказались не слишком нужны, но сами пришли помогать. Реанимационные команды пополнились окулистами и дерматологами. Другие, наоборот, приложили все усилия, чтобы сделать себя ненужными. Плановые операции закончились, уменьшилось количество травм из-за изоляции. Карантин загнал пациентов с факторами риска по домам, и практически исчезли инфаркты. Очень странное время.

(...)

я совсем не сталкивался с «героическими» ситуациями. Лечил сепсис и дыхательную недостаточность, всякие тромбоэмболии и кровотечения (очень важно их не путать). А тут началась эпидемия. Всё это время в комментариях к моим уже раздражающе популярным постам говорили о геройстве. Слали этих дурацких усталых ангелов в хирургических спецовках. Жутковатый на самом деле образ; я всё-таки планировал выжить и ни в рай, ни в ад не попадать — даже по самым пессимистичным прогнозам умирали от вируса не больше 3–4% заболевших. Были и смешные картинки — например сексистская, где по группе медработников провели полосу, превратившую их в супергероев и подарившую худеньким женщинам в халатах бюсты супергероинь. Никаких героев среди нас не было. Врачи имеют дело с инфекциями постоянно и почти в любой специальности. Наверняка бывает, что заражаются. Работавшие в начале и в середине 1980-х фактически плавали в ВИЧ-инфекции, не зная даже приблизительно, что это за странная штука.

И случайно кололись об инфицированные иглы вовремя необходимых пациентам процедур. Иногда врачи заражались. Лекарств от ВИЧ тогда, кстати, тоже не было.

Я прекрасно понимаю и уважаю тех, кто решил воздержаться и уйти на время или навсегда из клинической медицины. Был бы я на десять лет старше с диабетом и давлением, я бы тоже как минимум рассмотрел такой вариант. Да и для более молодых он правомочен.

Ничего геройского в выполнении своей работы нет. Как нет ничего позорного в отказе от нее на основании возросших рисков.

(…)

Сейчас случилась абсолютно беспрецедентная ситуация. Мы столкнулись с болезнью, о которой не знаем ничего. Какое-то количество информации было накоплено после столкновений с предыдущими коронавирусами — ТОРС и БВРС, но для врача-клинициста мир в одночасье изменился. Большинство того, с чем мы имели дело, было описано от А до Я многочисленными экспертами. Есть протоколы и алгоритмы, в которых не так много белых пятен. Известно, что делать, когда болезнь идет по накатанной колее, и что делать, когда она начинает чудить и ведет себя необычно. Почти на каждом этапе есть массив данных, проверенных исследованиями.

В ситуации с коронавирусом нет экспертов. Мы все учимся, используем то, что видели раньше при чем-то схожих состояниях и пытаемся переложить на новую реальность. Научные данные, которыми мы оперируем, появляются в невероятной спешке и, прямо скажем, не считаются эталоном научного поиска. Для врачей интенсивной терапии ситуация немного лучше, поскольку мы в основном так и жили. Наши пациенты плохо поддаются рандомизации, и исследования разных аспектов критических состояний часто противоречат друг другу и мало воспроизводимы. Сейчас постоянно появляются гипотезы, но ничто из этого не истина. К сожалению, на тестирование гипотез, как минимум в США на пике эпидемии, времени не будет.

Очень много информации появится в течение нескольких месяцев. Надеюсь, что эти исследования будут представлять огромный, но исключительно исторический интерес. Я очень не хочу провести следующие годы в мире медицины, сосредоточенной на постоянной борьбе с этой заразой.

***********

После двадцати четырех часов на работе еду обессиленный домой. Поезд переполнен и грязен. Кто -то снова спит на лавке, рядом стоят две магазинныеколяски со скарбом. Я еду в обратном направлении, из Бронкса в Бруклин. То есть поезд едет этим маршрутом, а я выскочу ровно посередине. Раннее утро, чудесная площадь Джузеппе Верди, старое здание банка, роскошные многоквартирные здания. Верхний Вест-Сайд, район, где происходит действие большинства нью-йоркских романтических комедий и сериалов: «Когда Гарри встретил Салли», «Вам письмо», «Сайнфелд», «Как я встретил вашу маму», «Удивительная миссис Мейзел». Герои этих фильмов жили здесь, но безобразничать и веселиться ездили в Даунтаун. Выпивали в маленьких кафе между Бликер и Макдугал, приобретали что-нибудь в магазинах, где между книгами и пластинками только узкие проходы для покупателей. Шли слушать музыку или непристойное комедийное шоу. Имитировали оргазм за огромным сэндвичем с пастрами в «Кац Дели». Закончив весело проводить время, они возвращались на фешенебельный Верхний Вест-Сайд, создавали семьи, рожали детей. Всё-таки, несмотря на все усилия городской бюрократии по уплотнению учебных заведений и урезанию бюджета, тут остались самые лучшие школы.

Утром на площади никого нет. Теперь здесь не очень много людей в любое время дня. Днем, когда над Бродвеем появляется солнце, на площади располагаются бездомные. Всё еще заколоченное уличное кафе, столики с прикованными к ним цепями стульями. Тут часто устраивали летние концерты студенты Джульярда. Перехожу через пустынный Бродвей, иду не по своей стороне улицы, избегая людей, ждущих открытия гастронома. Он откроется через час, но уже выстроилась очередь на два квартала. Мне приходится делать приличный крюк, чтобы не пройти ни с кем рядом. Вновь работать мне только в понедельник вечером. Опять мысленно благодарю заведующего отделением, который во время хаоса не менял нам расписание и помогал в самые трудные дни. Теперь он болеет дома. Хозе говорит, что сегодня ему уже намного лучше.

Сегодня суббота, вечером я смогу наконец проведать сообщением доктора Дэвиса, нашего пожилого невролога, который тоже болеет дома один. В среду он сказал мне, что выключает телефон на три дня из-за праздников. Проглатываю чашку кофе и сваливаюсь в типичный для утра после дежурства тяжелый, совершенно не освежающий сон. Просыпаюсь часа в два дня и ловлю смутную мысль, ускользнувшую от меня в суматохе ночной стабилизации ухудшающихся во всех отделениях пациентов. Мне ни разу не позвонили из приемного отделения. Пациент, который уже был там, ждал койки почти тридцать шесть часов. И за это время не появился новый пациент, которому требовались бы моя консультация и поступление в интенсивную терапию. В субботу идет дождь, и мы сидим дома.

Читаем, пытаемся убедить ребенка посмотреть что-то по телевизору, что и нам покажется интересным. Это практически мольба: «Только не покемоны!» Приходим к компромиссу и смотрим «Петрова и Васечкина». Американский пятилетний младенец хохочет и требует смотреть все серии. Вечером я получаю сообщение от московских друзей: «Я проверила, наша виза действительна до 2021-го. Я уверена, что мир к тому времени откроют».

В воскресенье чудесная погода, мы дисциплинированно гуляем в парке, все трое в масках. Проезжаем Comfort, солдаты вежливо кивают проходящим мимо. Закат, приходит сообщение: «Это Джефф Дэвис, я в порядке, всё еще высокая температура и кислород 92%, но становлюсь энергичней и аппетит улучшается». Он болеет почти три недели. Вечером созваниваемся с друзьями и играем в какую-то игру, выпивая на своих кухнях.

В понедельник с утра мне уже неспокойно, хотя работать только вечером. Я отправляю сообщение Хозе, спрашиваю, как дела в больнице. Даже не знаю, зачем мне это, но переписка с Хозе успокаивает. Ответ приходит через несколько минут. Хозе всегда пользуется случайным набором эмодзи. В этот раз несколько сердечек, улыбающаяся, несчастная и плачущая физиономии соседствуют с эмодзи девушки, танцующей канкан: «Всё ничего, Дженни, всё ничего». Обычная анархия. Всего десять человек в ковидной части приемного отделения. Я интубировал только одного перед утренней конференцией. Для него даже есть койка в одном из блоков интенсивной терапии».

Вечером я прихожу на работу, узнаю, что мне достаётся всего тридцать пациентов и никто не ожидает койки вне отделений. Бездомного мужчину, которого увезли на той неделе с дыхательной недостаточностью и высокой вероятностью интубации и ИВЛ, перевели обратно в палату к жене. Она дождалась, не разрешая никому себя выписать. ИВЛ не понадобилась, ему стало лучше. Часов в семь пытаюсь разобраться с мгновенно взлетевшим пиковым давлением на вентиляторе одной из пациенток. Резиденты, наблюдающие за манипуляциями, шепчутся:

— Он тут, он тут.

Разобравшись с вентилятором и вернув давление к норме, выхожу из палаты в респираторе и белом с синим костюме химзащиты. Заведующий отделением отходит от меня на почтительное расстояние и занимает позицию у выхода из отделения. Он всегда был очень худым, но за время болезни умудрился потерять килограммов пять-шесть и выглядит совсем изможденным. Очень мало кто видел, как он ест. На официальных приемах, которые он посещает с видом мученика, нянчит часами один бокал. Не думаю, что он знает, что туда вообще налили.

Во всех больницах, где я работал, следую заветам Гарри Поттера и изучаю малоиспользуемые коридоры между нужными мне локациями. В одном из таких переходов я однажды наткнулся на заведующего, жующего энергетический батончик. Эта встреча нас обоих страшно смутила, и несколько дней мы общались с некоторыми усилиями. Тот коридор я больше не использовал.

— Как вы себя чувствуете? — спрашиваю его с сочувствием. Не знаю, может ли он оценить интонации искажённого респиратором голоса.

— А, это ты, Эфегни? Я тебя не узнал во всём этом… Я в порядке, скоро снова буду работать ночами! — отвечает он бодро.

У меня перед глазами проносятся воспоминания о его геройствах со сползшей в район уха маской. Вкупе с непрекращающимися в интернете обсуждениями на тему возможности вопреки всякой логике повторного заражения коронавирусом, которой пугают уже вошедшие в состояние посттравматического стресса итальянские и корейские врачи, эти воспоминания заставляют меня передернуться. Дипломатично благодарю его и говорю:

— Всё ничего, босс, всё ничего.

Он кивает, машет рукой, привычно открывает бедром, не касаясь руками, двери блока интенсивной терапии и идет к лифту. «Медсестра долго смотрела ему вслед», — ехидно сказал я сам себе, вспомнив Стасика Потоцкого из «Заповедника». И засмеялся, хотя в респираторе это не очень приятно. Действительно, всё уже было ничего.